医疗养老PPP会是下一个“风口”吗?
前不久，理李克强主持召开的国务院常务会议上，提出将在医疗、养老、交通等领域推广政府和社会资本合作模式，以竞争择优选择包括民营和国有企业在内的社会资本，扩大公共产品和服务供给，并依据绩效评价给予合理回报，是转变政府职能、激发市场活力、打造经济新增长点的重要改革举措。
继李克强总理在4月15日国务院常务会议上提出要在公共领域大力推广PPP模式，4月18日，财政部部长楼继伟在出席世界银行与国际货币基金组织举办的第91届发展委员会部长级会议上，向世界表明中国将大力推广PPP模式的决心。
从2014年底到现在，关于鼓励推广PPP模式的相关政策陆续出台。2014年12月4日，国家发改委出台《关于开展政府和社会资本合作的指导意见》，提出医疗、养老等公共服务项目可推行PPP模式。2015年4月14日，财政部下发《政府和社会资本合作项目财政承受能力论证指引》，要求开展PPP项目必须进行财政承受能力论证。
医疗作为公共服务领域，是开展PPP的重要领域。在公立医院改革的进程中，也少不了社会资本的参与。
医疗养老PPP模式的生长土壤
国内医药卫生这一特殊领域，公立医院长期以来发挥着绝对主导的作用。然而近年来，伴随着医疗服务需求剧增，政府办医的模式在实践过程中逐渐暴露出许多问题。市场机制的无序引入、政府的投入减少和浪费并存、资源配置的不合理，导致我国医疗卫生服务体系公平性丧失，效率低下，社会矛盾加剧。
新医改启动五年以来，传统医疗资源逐渐被激活和重新塑造。但目前公立医院仍面临政府投入不足、百姓医疗服务需求巨大的突出矛盾，这也是引入其他资本参与医疗改革的契机。此时，PPP模式就成为最合适的选项之一。
在此大背景下，传统的公立医院越来越意识到，自身拥有的优质医疗资源在市场中具有的价值。在政府对公立医院规模控制越来越严格的情况下，不少公立医院联手社会资本、民营医院，通过品牌、管理、技术等要素的输出，来扩大影响范围，进一步挖掘优质医疗资源的利用潜力。
在关于医疗卫生体制改革的诸多政策中，鼓励社会资本参与公立医院改革、改制的内容不在少数。2014年鼓励社会办医文件出台之初，《关于加快发展社会办医的若干意见》明确要求，支持并优先选择社会信誉好、具有较强管理服务能力的社会资本，通过多种形式参与部分公立医院(包括国有企业所办医院)的改制重组。明确和规范改制的方法、程序和条件，充分听取职工意见，确保职工合法权益，同时要防止国有资产流失。
近期出台的《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015-2020年)》中如是表述：社会力量可以直接投向资源稀缺及满足多远需求的服务领域，也可以多种形式参与国有企业所办医疗机构等部分公立医院改制重组。鼓励公立医院与社会力量以合资合作的方式共同举办新的非营利性医疗机构。
从社会的反响来看，早年间如凤凰、华润、中信等众多参与公立医院、企业医院改制的医疗集团;2014年起这种势头不断加大，“混合所有制“作为一个新的探索形式进入医疗领域：2014年7月，江苏省通州市人民医院实行改制，大富豪啤酒公司成为该院第一大股东。2014年12月，国内最大的由社会资本投资的非营利性大型综合医院北京大学国际医院正式开业。2015年1月，凤凰医疗与北京煤炭总医院合建新院，参与该院改制。从北京到地方，社会资本参与公立医院改革的步伐从未停止，更是给整个市场注入强心剂。
可以看到，公有与社会资本的合作正发展成一种强劲的趋势。而与以往社会办医不同的是，“改制”或“混合”而来的医疗机构在服务理念、运营模式、区域影响等方面，都在对传统的医疗格局形成挑战。
不过作为新的改革领域，仍需要政策上的进一步完善和支持。
两个医疗的PPP样本
北京新世纪儿童医院是中国第一家依照国际医疗标准建立运营的儿童专科医院，拥有顶级医疗专家和护理团队，为0至18岁的新生儿、婴幼儿、学龄儿童及青少年提供现代化、全方位、高品质的综合医疗保健服务。北京新世纪儿童医院在2006年与北京儿童医院首次建立合作关系，北京儿童医院是国内首批公立儿童医院，双方合作的初衷，是为了满足不同层次的患者需求。当时，北京儿童医院是亚洲最大的儿童医院，日门诊量8000人次，人满为患，难以满足高端需求的病人。北京儿童医院和北京新世纪医院的合作正在此背景下应运而生。
此次PPP合作，带来了诸多效益，主要包括优势互补，充分利用两家医院的资源，更好地服务不同层次的患者。对对民营医院来讲，获取医疗资源一直是一个瓶颈。民营医院尚属弱小群体，发展在很大程度上受到限制。
通过和北京儿童医院的合作，新世纪儿童医院以购买服务的方式，替代购买医疗设备，既充分利用了北京儿童医院闲置的资源，又节省了成本。而对北京儿童医院这样的公立医院而言，自身为医生提供晋升、学习的机会有限，新世纪儿童医院作为美国儿童医院协会唯一的亚洲会员，可以为北京儿童医院的医生、护士和临床人员提供学习管理经验的平台与机会，将他们送出去，学习一些国际先进的服务理念，这是一种双赢。
与新世纪儿童医院形成鲜明对比的是汕头潮南民生医院案例。汕头潮南民生医院由香港企业家吴镇明先生投资兴建，于2006年2月5日正式开业，是潮南、潮阳规模最大、设备最先进、技术力量最强的医院。该医院建成后，先行托管，由汕头大学医学院第一附属医院对其进行委托管理。2011年，在总结五年托管模式的基础上，合作双方进一步引进汕头潮南区政府作为合作第三方，实行PPP模式。根据公开报道，汕头潮南民生医院在先托管、后PPP的合作模式下，其医院自身运营情况还不错，第一年便实现了运营收支平衡，第三年起业务量稳居汕头市卫生系统第四位(前三位均为公立大型综合医院)。
从单院运营角度看，潮南民生医院的运营和发展情况，应属投资方可接受的良好局面。但同样自2006年开始营业，同样十年的经营和运作，汕头潮南民生医院与北京新世纪儿童医院比起来，已不可同日而语。十年前，都有不错的开始，但十年后，一个已腾飞，另一个似乎还在原地踏步。从民营医院投资方角度，潮南民生医院在最初的托管和后来的PPP模式下，将管理权拱手相让，十载而下，并未形成自我运营和复制的核心能力，阻断了自身连锁发展的源泉和筋脉。刀把子不可轻易与人，志在远方的民营医院，将核心的医院运营管理权托付其他机构，应属重大决策事项，宜反复斟酌权衡。
公有医院与社会资本的合作有两种情况，有些是共建营利性医疗机构，例如本刊曾经报道过的台州市立医院与复星医药的合作，建设混合所有制营利性综合性医院，再如新世纪儿童医院。有些则共建非营利性医疗机构，例如凤凰医疗集团托管的北京门头沟区医院，保持了医院非营利的属性。
营利性医疗机构的运营模式相对较为简明，而非营利性医疗机构受到不能分红等因素的限制，运营模式的探索则更具挑战性，也更为重要。尤其是我国未来社会办医的格局当中，医改政策所提出的方向是以非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充。
北大国际医院是社会资本参与举办的混合所有制非营利性综合医院，北大医疗产业集团围绕医院探索建立了产业链运营模式，分别是对医疗机构的服务，包括医药、信息化、后勤、医院管理等;以及对个人的全生命周期管理，包括健康管理、康复中心、养老中心等。与北大医疗类似，一直致力于公立医院和国有企业医院改制的华润医疗此前曾披露的七种收益方式也接近于产业链的构想，包括药品采购的供应链管理、IT服务、融资租赁、医疗建筑设计、咨询管理、医院管理培训以及医院托管。
与前述商业模式略有不同，中信医疗在参与广东省汕尾市三家公立医院改制后，计划在保持公立医院非营利性的前提下，区域内布局营利性的康复、养老等机构，以此来获得收益。
就目前而言，医疗服务定价整体偏低，非盈利性医院不能参与分红、药价虚高严重等，导致多数民营机构暂时关注点不在于医疗如何挣钱，而在于供应链上的其他环节。供应链业务主要包括药品、医疗器械及医用耗材。很多企业也正是看中了药品销售渠道，才纷纷涉足医院投资的。
但随着医改的深入，药品流通领域的利润空间将逐渐被压缩，尤其是对于非盈利性医疗机构而言，这种利润空间将越来越小。就目前而言，参与公立医院改革的社会资本，大多都是以得到投资回报为目标的。
面临诸多挑战
PPP模式在医疗领域有坚实社会基础。一方面，公立医院沉淀了多年累积的大量国家资金投入和人员、品牌等各类资源;另一方面，当前有较多地方政府缺资金，通过PPP模式盘活原政府控制固定资产、调动社会资本参与各类强公益属性事业，对政府而言有着重大意义。
对社会资本而言，通过PPP模式，充分利用杠杆，撬动政府和公立医院资源，可为自身发展提供良好支撑。有相当民营医疗资本在起步之初得益于此，而在其后续发展过程中依然可以不断以各种PPP模式寻求公立医院资源整合机会。
由于PPP在国内仍属于崭新的探索，仍面临诸多困难和挑战：
首先，由于医疗行业高度依赖专业人才，目前我国在推行医疗行业PPP模式中遇到的最大阻碍，并非资金短缺，而是医疗资源的高度固化。大量优质人才资源集中在公立三甲医院，直接导致了患者的过度集中，形成了我国医疗市场上特殊的马太效应。最需要引入社会资本参与改制的中小型医院，通过PPP模式，只能在短期内解决资金与管理模式层面的问题，缺乏优质的人才资源，PPP项目很难顺利推进，无法从根本上达到医院运营效率改良的目的。
当前的“多点执医”政策，能一定程度上缓解人才资源流动难的问题。但要达到彻底盘活医疗人才市场的目标，还面临重重阻碍。原因在于，医师多点执业改革涉及部门繁多，现有体制上的桎梏难以突破。如果多点执医不配合医院人事制度的变革，医生带着事业单位的编制，无论福利、社保还是职称评定，都受到执业地点的限制。此外，多点执业医生医疗风险的分担问题，也未有明确的法律保护与政策规定。如果医生没有医疗责任险，出现医疗纠纷时，很难界定责任归属。以上种种，都使得大部分医生对多点执医只好保持观望态度，没有实质性突破。只有扫除政策与现有体制的障碍，公立医院调整用人制度，同步改革薪酬、考核、福利、继续教育和社会保障等制度，根本上消除医院、医生对多点执业的后顾之忧，打通政策障碍的“最后一公里”，医师多点执业才能真正促进医疗资源的合理流通，在让更多患者享受到优质医疗资源的同时，也让PPP模式下的“人才荒”问题得以真正解决。
其次，我国缺乏与PPP相关的配套法律制度，不易进行合理监管，增加了社会资本参与医院改制的交易成本和运作难度。医疗卫生领域与公众日常生活密切相关，依托相关项目提供的服务质量、价格等，均比较敏感，也特别容易引起民意反弹。所以，需要制定一套专门的法律法规，对医疗PPP项目的立项、投标、建设、运营、管理、质量、收费标准及其调整机制、项目排他性及争端解决机制，以及移交等环节，做出全面系统的规定。我国目前在PPP领域采用的是部委发“通知”、指定“政策”的方式规范，其法律效力较低。而且，各主管部门在各自管理范围内做出的规定，都是从自身管理角度出发，法规文件各自为政，很多时候不能相互衔接，缺乏全局性和系统性。
第三，政府与市场的职能界限不清，政府既是利益相关者也是监管者。尽管PPP项目合作双方有合同约束，双方的责任、权利和义务得以规定，但在具体项目运作及投资过程中，政府依然处于强势和优势地位，政府一旦失信违约，对投资人的融资成本、项目收益均会造成严重的影响，并且不利于之后其他项目的开展。此外，医疗是资本密集型行业，需要大量的资金进行前期规划与后期运营，但目前部分医疗PPP项目缺乏完善的前期规划论证和预算约束，项目设计时为了吸引社会资本进入，政府承诺提供较好的补贴和需求保证，而当项目实际出现运营困难时，政府无法履行合同约定，又缺乏有效约束，导致项目无法开展。而且由于政府部门掌握着公权力，很容易将自己的意志强加于私人部门，在相关的博弈过程中，私人部门几乎注定是弱势的一方，得不到法律和契约的有效保护，成为很多额外风险或成本的承担者。
因此，应当将公私合作项目的监督职能落实到具体部门，公立医院的公私合作项目往往期限长、金额大，涉及建设、金融、法律等多个领域，政府需要具有强大的治理和谈判能力，也需要拥有相应的专业技术人才。另外，还应该明确公共部门违约的解决方案，明确长期医疗服务合作中的政策(如价格政策、医保支付风险)由哪方承担。
最后，医院改制后的公益性，与社会资本趋利性之间存在冲突。两种管理思想的激烈冲突，有时不可调和。医院以往很大程度上是公益事业，大多不是真正的企业化经营。所以，在公私合作参与改制时，五个方面都需要考虑到：政府、管理层、职工、医院、投资者。针对相关冲突，可以考虑在非营利合作情况下，私人资本作为有限合伙人，不干涉业务，以管理技术、物业管理、后勤管理方面得到回报，也可通过债权融资等方式得到回报。另外，公共部门要有合作期限和退出机制，当医院运行较为良好时，政府就要退出。政府不是要合作谋利，而是要让事业发展起来。最后，项目医院要按比例提供基本医疗服务，即按照投入比例，提供政府应承担的基本医疗服务。
近年来，政府已经在着手推动解决上述问题，PPP模式的推广工作和立法准备也进入了新的发展阶段。2014年5月财政部牵头成立PPP工作领导小组，并于2014年12月正式批准政府和社会资本合作(PPP)中心成立，各地财政也成立了相关部门进行对接。同期，财政部发布了《政府和社会资本合作模式操作指南(试行)》，发改委发布了《关于开展政府和社会资本合作的指导意见》以及《政府和社会资本合作项目通用合同指南》。PPP法规、工作建设，还有预算管理、债务管理、政府采购、绩效评价等相关制度也正待出台。
目前PPP在医疗行业的应用，逐渐步入主流，医改政策也在继续鼓励这种极具挑战性的改革方式。而社会资本，尤其是实力雄厚的医疗集团，在这一领域展现出了足够的毅力和持续的热情。虽然这些探索在全国医疗卫生的庞大领域内仍显零星琐碎，但在整个医院制度改革领域，特别这两以来，却正逐渐汇聚成一种强劲的发展新趋势。
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