【养老那些事儿】：10月12日下午中国健康养老产业联盟举办的2014北京国际老龄产业博览会主题活动，“医养结合”是会上谈论最多的内容，经华夏时报报导后，引起全国主流媒体广泛转载，成为全社会关注的热点话题，医养结合如何做，医养融合怎么推，都成大家都在思考和探索的核心，今天我们通过江苏在实际工作中的艰难创新，来进一步了解，医养融合的创新推进的情况。
社区医生到养老院出诊按规定属“异地执业” 不打“擦边球”，医养融合怎么推
7楼，南京市心意养老院。记者瞥见715室有位老人卧床挂水，便进屋询问：“您怎么了?”老人双目紧闭，一言不发。“80岁了，说话不行。”身旁的养老院长李娜小声说，胆囊毛病，挂3天水了。幸亏楼下就是止马营社区医院，医生跑上跑下方便。
止马营社区卫生服务中心自用6层楼，将顶层7楼租给养老院，收养百余老人。“楼上养老、楼下看病，是秦淮区推广的医养融合模式。”她笑着自荐。
在6楼卫生服务中心副主任林颖超诊室，他告诉记者，中心与社区3家养老院签订医养融合协议，每周至少上门巡诊一次。300多老人中不少卧床失能的，根据他们“强烈要求”，社区医生便上门挂水或施治，特别受欢迎。
“违规吗?”记者问。因为早在2010年7月，省卫生厅《加强社区卫生服务机构上门服务工作通知》就规定，上门服务不得使用易导致过敏反应的药物，也不得提供输液等必须在医疗卫生机构开展的医疗卫生服务。其中，“严禁上门输液”系全省“一刀切”。
“只要不挂易过敏药水，护士再留察半小时，风险不大。”他低声说，看那些病歪歪高龄老人，被四五个人抬到医院挂水，实在不忍心。不打点“擦边球”，医养融合怎么推?
除了这，还有“擦边球”?记者追问。“对了，这事困扰我们好久，不知是否违反《执业医师法》?”他指指天花板说，医生到楼上心意养老院挂水诊疗，算不算异地执业?万一出现医疗纠纷打官司，我们是否输定了?
带着困惑，记者又来到秦淮区红花社区卫生服务中心。该中心为社区5家养老院、400多位老人提供医养融合服务。“干着，还怕着。”中心主任徐其平坦言，自从去年市民政局、市卫生局在此开过“医养融合现场会”后，医护人员服务干劲更足、服务质量更优。但随着“一喊就到”上门服务的增多，医疗和医患之间的风险也随之增加。
比如，上门给病人插鼻饲管，正常没事。万一病人食道变形、插不进，很容易导致窒息，或者因强刺激诱发心肌梗塞，一旦病人发生意外，纠纷就来了。“尽管我们有医养融合服务协议、也是做好事，可法院会认吗?”据他介绍，上门至少两个人，一次只收10元诊疗费，打的费都不够。若再惹身官司，冤不冤?
秦淮区卫生局副局长陈玲告诉记者，该区是南京市医养融合唯一试点区，14家社区卫生服务中心分别与38家养老院签订医养融合协议。但协议只规定社区医生定期巡诊、督导用药、健康讲座和体检等内容，没有上门挂水、导尿、鼻饲等强制义务。出于便民考虑，社区卫生中心大多支持或默认医生上门“延伸服务”。
“上门不及时，常被投诉。”她说，有的病人和家属哪管医生风险，打个电话不上门，立马向市12345投诉，督办单下来，必须“限期改正”，还要上门道歉。他们反复问一句话：医生能不能见死不救?我们解释“有违法之嫌”，他们既不听也不信。
红花社区卫生中心第4团队医生袁克涛悄悄告诉记者，医生一旦被居民投诉，考核就扣分，区里相应扣减拨给社区的公共卫生服务经费。“为顾大局，只好硬着头皮上门。有时会让病人或家属签‘免责单’，还管用?”他问。
“医疗行为的前提是安全，方便不能代替安全。”医师法学者、东南大学法学院副教授戴庆康说，不管你接不接受，医养融合中的法律边界一定要明晣。
如楼下社区医生到楼上养老院挂水，且不问违不违反省卫生厅行政规定，首先违背了国家《执业医师法》中定点执业要求。因为社区医生“执业地点”只能在医疗机构，如社区卫生服务中心，而养老院是养老机构。
也许，你说“楼上楼下可以变通”。错。因为国家对医疗场所有规范要求，养老院再干净，能达到无菌无病毒的卫生条件?就算达到，也要提前申报，符合国务院《医疗机构管理条例》要求。因此，即便一层楼板之隔，养老院也达不到卫生条件系统性、抢救设施和人员配套性的综合标准。他认为，“挂水等诊疗执业地点法定化，是法律底线，没有商讨余地。”至于医生在执业地点外“救死扶伤、抢救诊疗”等法律许可的免责行为，应该鼓励，且不能与“上楼挂水”混为一谈。
另外，一旦发生法律诉讼，社区与敬老院签订的医养融合协议、社区医生与患者方签订的“免责协议”，均无免责的法律效力。“法律不相信良好愿望。”他强调。
目前，南京有200多家养老机构与医疗机构签订医养融合协议。既然其中存在诸多法律盲点，今后谁还敢上门挂水诊疗?对此，南京市卫生局法监处长胡晓翔认为，既要按法办事，又要大胆探索。要严格履行省和国家医疗法规，按医养融合协议办事，不随意扩大上门服务范围和项目，将方便老人与安全诊疗结合起来，减少“上楼挂水”等打“擦边球”行为。
“医养融合最终要靠制度推进，而不仅仅是‘学雷锋’。”他建议，要不断创新医养融合方式，鼓励扶持养老院自设医疗点，鼓励有条件的医疗机构改造成护理院，或者与社会资本合作兴办医养融合机构或护理院，增设家庭病床等，从根本上减轻社区医生上门服务的压力。
“我不太担心社区医生被风险吓倒，倒担心他们普遍缺乏自我保护意识和应急处置能力，尤其是那些被城镇化扩进来的新社区医生。”省卫计委社幼处副处长王晓芳说，江苏医养融合走在全国前面，遇到的共性问题需要加快改革来解决。“在法律框架下凝聚各方风险意识，规范流程、完善制度，持续推进医养融合创新，江苏别无选择。” (新华日报 林 培)
