【养老那些事儿】：国家部委和各省市都已经出台了很多的好政策，但落地的效果并不是非常理想，希望接下来能够在政策落地方面加大力度。举个小例子：国务院多次常务会议、国家工商总局出台的文件，以及民政部新闻发布会等多次会议上都明确的，工商登记，养老机构由前置审批改为后置审批，各地工商在具体执行过程中就非常缓慢，连首都北京目前为止，此项政策都没有能够得到执行，一件并不复杂的政策，执行起来都这么难，涉及到多方利益的政策，其执行的难度，可以想象有多难!
北京“医养结合”全覆盖释放了多少政策红利?
近日，北京市民政局会同北京市发改委等10部门联合出台《关于进一步推进本市养老机构和养老照料中心建设的通知》，要求各养老机构要充分利用周边的医院资源，通过开展多种形式的医疗合作，实现养老机构的医疗保障功能。北京市民政局相关负责人表示，养老机构并不会因此涨价。
笔者认为，该政策的出台，重燃了北京各养老机构开办医务室(医院)的信心，对促进行业发展有一定利好，激发行业从业者的投资信心。
鉴于目前北京养老机构仅有不到三分之一具有医疗条件，在短短一年(明年全覆盖)时间内实现在养老院能享受医疗服务，绝非易事。若无相关配套政策的出台，比如医疗机构的设置标准、增加民营养老院投资支出，不能纳入医保、养老行业医疗人才匮乏等等问题仍然会是“医养结合”的拦路虎。
利好行业发展
据统计，北京市目前有约400家养老院，同时近百个街乡镇建设了“养老服务照料中心”。根据通知，养老院和养老照料中心可以通过三种方式实现“医养结合”：一是配套设置，内设医务室或卫生室，或者引进周边医院分院;二是独立设置，可以申请独立设置康复医院、护理员和社区卫生服务中心;三是协议合作，即与周边医院签订“合作协议”，为老人开辟绿色就诊通道。
长期以来，我们的养老与医疗分属不同机构，互相独立，自成体系，造成“养老院不能看医，医院里不能养老”。而养老机构实现“医养结合”，既养老又看病，其好处显而易见，不仅方便养老院的老人就医，而且能增加养老院的入住率，还能减轻医院的病床压力。
该通知明确了“医养结合”的服务模式，即养老、照料机构必须具备医疗条件，让我们养老从业人员吃了一颗定心丸。可以想象随着该通知的进一步落实，办理机构内医务室手续过程和审批速度将大大加快。
笔者发现，该政策出台还配合了“会商协调机制”和“联合审批制度”，即民政、人保、卫计等部门联合做好医疗机构设置和医保定点资质审批工作，推动医疗条件全覆盖。
比如养老机构都具备医疗和医保条件后，可为入住的老年人提供慢性疾病治疗、大病康复等医疗服务项目。据北京市民政部门解读，本次推行的“医养结合”模式，主要是为解决老年人大病出院后的后续医疗保障服务。涵盖老年人身体检查、健康咨询、临终关怀等多项医疗服务。
笔者的托养中心主要收住以老年群体为主的植物人，即失能失智人群。这些入住者几乎都有不同程度的健康损害情况，如营养不良、泌尿系感染、肺部感染、褥疮等，身体携带尿管、胃管、引流管。对于这类机构而言，提供医疗服务是必须的。
今年上半年，笔者曾经想过开办医务室并付诸行动。但短短几天，才知道民营养老机构设立医务室困难重重，这个想法基本破灭了，这也再次验证了离开体制自由创业的医生第一关“办证难”。此前有很多优秀的医生因此而转投他行。
该政策的出台，至少在以下几个方面利好行业发展：
首先是长久以来困扰现有养老机构的“办证难”问题得到大大纾解。养老机构引入医疗服务，将大大促进行业发展。
其次是起到“四两拨千斤”的作用，引导和刺激社会投资投往医养结合领域，尤其将吸引一些优质资本和优质企业投资兴办医疗机构。
再次是规范了养老行业，此前因为政策门槛，民营养老院无办医疗机构资质，而养老和医疗又是密不可分的，导致很多民营养老院医务室普遍无资质。养老院办理医疗机构执业许可证手续非常复杂，而且耗时较长，有的甚至需要好几年，一些养老院等不起，在这期间如果养老院要为老人进行输液、插管等处置时，就涉嫌“非法行医”。
最后是促使更多优秀人才流入养老行业，解决养老行业“进入门槛低，人员素质普遍不高”的问题。
说易行难
有了好的政策，“医养结合”全覆盖实现起来仍然有很多困难。
目前设置医疗机构的标准和成本较高。按照规定，设置医务室总面积至少在40-50平米左右，还要具有相对独立的诊室、治疗室、处置室;而设立医院要求就更高，至于设置康复医院、护理院、社区卫生服务中心(站)等医疗机构的形式，要求更严格。除了上述标准外，还对床位、科室设置、医技科室、职能科室等的设置都有明文规定。某医养结合养老机构为了拿到“准生证”，不得不设置了卫生局规定、但养老院根本用不着的一些科室，甚至为此购买了很多相关仪器，以期通过验收。大大加大了养老机构的投资支出。
一般来说，保证一个医疗机构24小时为老人提供医疗服务，必须配套2名全科医生、2名护士，还必须有急救设备。按月人均工资平均5000(包含社保)来计算，一年需要支出人员工资25万左右，对于微利甚至不盈利的养老机构而言压力较大。
其次，养老机构的管理者很多非医疗专业背景，难以理解这些硬性规定。即使诊所达到了设立标准，养老机构还必须有一定的规模，才能使其所属医疗机构不至于亏本经营，才能向劳动保障部门申请成为医保定点单位。所以，即使不考虑增加多少养老院运营成本，就是硬件的准备也非易事。
第三，该政策的出台使得全科医生在相当时间内极度匮乏。最适合养老机构医务室的医生当属全科医生，机构内部医务室的责任人(管理者)一般要求必须是全科医生，可是全科医生到哪里去聘任?而且必须是不能在公立医疗单位上班的，不允许兼职，那么，只有在辞职的和退休的医生中去寻找。
截至2013年，我国注册的全科医生仅有7.8万，而我国城市对全科医生的需求达到10万之巨，在医疗资源匮乏的农村和偏远地区这个数字更是难以想象。在北京全科医生大多分布在社区卫生服务中心，而且缺口很大。所以，养老机构找到一个全科医生，也是很难的。是不是可以考虑政策放宽，只要有执业医师资格的，都可以作为诊所的管理者。
第四，养老院设立医疗机构势必增加养老机构支出，短期内养老院价格上涨不可避免。从以上三种养老院设立医养结合途径来看，不管哪种渠道，都会增加养老院的运营成本。养老院的价格本来已经“高高在上”，让很多老人发愁。没有医疗支持的养老院，一旦有了“既能养老又能看病”的功能，集体涨价也不是没有可能。如果不涨价就能实现“医养结合”，很多养老院恐怕只会配套设置一个医务室、配备一两个医护人员，看病的作用自然不大，谁会引入周边社区卫生服务中心、有医保定点资质的大医院?更不会独立设置医疗机构了。
此外，“医养结合”涉及民政、卫生、社保等多个部门，部门之间能否有效衔接，也是一个很大硬伤。而政策放开，会引起医疗领域的投资规模扩大，而医护资源进入微利的养老领域，一是有可能引发一些投资泡沫，此外高利的医护资源进入该领域，也会拉高养老领域的价格。
在这些问题解决之前，“医养结合”全覆盖仍需走很长的路。
北京延生托养中心 相久大
稿源：《中国养老》
